Blog Sweden in Swedish language

Författarna är Dr Veikko Pelto-Piri och Dr Anna Björkdahl

Vad är tvång och varför vill FOSTREN minska det​?

I detta sammanhang inträffar tvång när en person som erhåller psykiatrisk vård (dvs. en patient eller brukare) fysiskt eller genom hot tvingas att acceptera vård eller behandling mot sin vilja. Tvånget förekommer i många former I både öppen och sluten vård och omfattar såväl lagligt grundade tillämpningar som informella strategier. Dessa används i krissituationer av sjukvårdspersonal samt familj och vänner för att hantera hot och våld, självskada, suicidförsök, avvikning och medicinvägran. Användningen av tvång varierar stort i Europa. För att hantera patienter ute i samhället har många länder en omfattande förekomst av tvång i öppen vård, tvångsmedicinering och tvångsintagning på sjukhus. På sjukhus förekommer uppenbara tvångsåtgärder med fysiska ingripanden i form av tvångsmedicinering (akut lugnande medicinering), bältesläggning och/eller avskiljning i ett låst rum.

Av flera skäl är det för närvarande absolut nödvändigt att uppmuntra arbetssätt som kan reducera tvångstillämpningar. Europarådet har nyligen (juni 2019) enhälligt antagit en resolution om att omedelbart påbörja en övergång till att avskaffa bruket av tvång i psykiatrisk vård [1]. Tvånget uppfyller ofta kriterierna för inhuman och förnedrande behandling, vilket strider mot den europeiska konventionen för prevention av sådana handlingar. Artikel 15 i FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning framhåller den mänskliga rättigheten till frihet från tortyr eller grym, inhuman eller förnedrande behandling eller straff [2]. I termer av målsättningar i internationella handlingsprogram strider tvång i princip mot WHO:s europeiska handlingsplan för psykisk hälsa som i mål 2 stipulerar att människor med psykiska problem som erhåller vård och stöd är medborgare vars mänskliga rättigheter fullt ut ska värdesättas, respekteras och främjas; och i mål 4 att de är berättigade till respektfull, säker och effektiv behandling [3]. Socialt sett är tvång ekonomiskt kostsamt för sjukvården och samhället i stort. På individuell nivå är tvång farligt och kan allvarligt skada den terapeutiska relationen mellan personal och patienter.

Var står Sverige idag med avseende på reducering av tvång?

Enligt Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) får tvångsvård ges om patienten lider av en allvarlig psykisk störning och har ett oundgängligt behov av psykiatrisk heldygnsvård (sluten psykiatrisk tvångsvård) eller om det behövs särskilda villkor för att patienten ska kunna ges nödvändig psykiatrisk vård (öppen psykiatrisk tvångsvård). En förutsättning är att vården inte kan ges med patientens samtycke och vid bedömning av vårdbehovet ska det beaktas om patienten kan vara farlig för andra. Syftet med tvångsvården ska vara att få patienten att frivilligt medverka till vård. Tvångsåtgärder som tvångsmedicinering, bältesläggning och avskiljning får användas endast om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden [4]. Vård av personer som efter beslut av domstol ska ges rättspsykiatrisk vård regleras i Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) [5].

Under år 2020 vårdades ca 12 300 personer enligt LPT och ca 1 800 personer enligt LRV. Bland LPT-vårdade var könsfördelningen jämn, medan 85 % inom rättspsykiatrin var män [6]. En viss ökning av antalet vårdade enlig LPT har registrerats sedan 2015, men det är oklart om det är en faktisk ökning eller beror på en ökad rapporteringsbenägenhet [7]. I en internationell jämförelse har Sverige ett relativt högt antal tvångsintagningar per 100 000 invånare, 115,5 år 2016 jämfört med medianvärdet 106,4 för 22 länder [8].

Liksom i många andra länder har dock flera insatser gjorts i Sverige i syfte att minska tvångsvården i psykiatrin. Regeringen och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) har träffat en överenskommelse om psykisk hälsa och suicidprevention 2021-2022, vilken bland annat innehåller stöd till uppföljning och systematiskt förbättringsarbete för att minska behovet av tvångsvård och tvångsåtgärder [9]. En pågående statlig utredning, Samsjuklighetsutredningen, har nyligen fått ett tilläggsuppdrag om att lämna förslag på en gemensam lagstiftning för personer som vårdas utan samtycke enlig Lagen om vård av missbrukare (LVM) eller LPT [10]. En särskild utredare har fått i uppdrag att analysera behovet av förändringar och förtydliganden i LPT och LRV i syfte att stärka barnrättsperspektivet, rättssäkerheten och säkerheten för personer som tvångsvårdas [11]. Socialstyrelsen har regeringsuppdrag att genomföra en kartläggning av den psykiatriska tvångsvården av personer över 18 år [12] samt att sprida aktuell kunskap samt ändamålsenliga kunskapsstöd, metoder och arbetssätt till hälso-och sjukvårdspersonal inom barn- och ungdomspsykiatrisk heldygnsvård [13]. Regeringen har även uppdragit åt Inspektionen för vård och omsorg (IVO) att förstärka och utveckla tillsynen och uppföljningen av den psykiatriska tvångsvården [14] eftersom denna tillsyn fått kritik av JO [15]. SKR har tagit ett initiativ för att minska behovet av tvång genom bland annat kvalitetssäkring av verksamheter som tillämpar tvångsvård [16].

Vilken forskning på området pågår i Sverige?

Sverige har sedan länge initierat och medverkat i forskning om psykiatrisk tvångsvård i internationellt samarbete [se t ex 17-21]. Forskning har också bedrivits i Sverige om exempelvis öppen psykiatrisk tvångsvård [22-25], informellt tvång [26-28] samt kring hot och våld i psykiatrisk slutenvård [se t ex 29-31]. Det finns även forskning utifrån patientperspektivet vad gäller tvång, prevention och trygghet inom psykiatrin [32-35] eller hur beslutsfattande och juridik påverkar tvång i vården [36-41]. För närvarande pågår forskning bland annat inom rättspsykiatrisk vård [42-43] och i en pågående multicenter-studie implementeras och utvärderas Safewards-modellen i en svensk kontext [44].

Varför är du med i nätverket? Vad skulle du vilja uppnå med det?

Trots insatser att minska på tvångsåtgärder har dessa legat relativt hög och stabilt under hela 2000-talet. Vi menar att det finns mycket som psykiatrin i Sverige kan göra för att minska på tvångsvård och -åtgärder genom att införa metoder som visat sig fungera internationellt, även det informella tvånget går att reducera genom bättre kommunikation med patienter. FOSTREN ger oss en möjlighet att ta till oss den senaste forskningen och praktiken som kan stödja en minskning av användningen av tvång i svensk psykiatri, därför är det angeläget för oss att delta i detta närverk.

Finns det något mer du vill dela med dig av?

Det finns ett behov att utveckla alternativa arbetssätt till tvångsåtgärder, men vi är frågande till om det är möjligt att fullständigt avskaffa av tvångsåtgärder, såsom flera kända internationella organisationer och opinionsbildare hävdar. Vi menar att medicinsk etik och juridiska föreskrifter ger vårdpersonal en plikt att skydda patienter och andra från skada eller död när en patient har nedsatt förmåga at fatta beslut på grund av sin sjukdom, då kan tvång användas om inga andra metoder finns tillgängliga. I sådana fall är användningen av tvång inte en kränkning av mänskliga rättigheter utan en etisk och rättslig skyldighet för personal. Det är också en skyldighet för personalen att behandling ges och tvång tillämpas enligt bästa kliniska praxis och aktuell evidens, vilket ger huvudmannen en skyldighet att säkerställa resurser och kvalitet i vården.

Referenser

1. Parliamentary Assembly. Ending coercion in mental health: the need for a human rights-based approach. European union, Resolution 2291 (2019)
2. United Nations. Convention on the Rights of Persons with Disabilities. New York: UN, Department of Economic & Social Affairs; 2006. https://www.un.org/esa/socdev/enable/rights/convtexte.htm. Accessed 18 November 2020.
3. The European Mental Health Action Plan 2013–2020. Copenhagen Ø, Denmark: WHO Regional Office; 2015.
4. Sveriges riksdag. Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. 1991. https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-19911128-om-psykiatrisk-tvangsvard_sfs-1991-1128
5. Sveriges riksdag. Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. 1991. https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-19911129-om-rattspsykiatrisk-vard_sfs-1991-1129
6. Statistik om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård – Socialstyrelsen. https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/statistikamnen/psykiatrisk-tvangsvard/
7. Tvångsvård enligt LPT. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/statistik/2021-4-7335.pdf
8. Luke Sheridan Rains, Tatiana Zenina, Marisa Casanova Dias, Rebecca Jones, Stephen Jeffreys, Stella Branthonne-Foster, Brynmor Lloyd-Evans, Sonia Johnson. Variations in patterns of involuntary hospitalisation and in legal frameworks: an international comparative study. The Lancet Psychiatry, 2019, 6(5).
9. Sveriges kommuner och regioner. Överenskommelse insatser psykisk hälsa 2021. https://skr.se/download/18.4d3d64e3177db55b1663b1c6/1615532219113/Overenskommelse_insatser_psykisk_halsa_2021.pdf
10. Tilläggsdirektiv till Samsjuklighetsutredningen (S 2020:08). https://www.regeringen.se/4aab0e/contentassets/54121979287046e99aec293489054c1e/tillaggsdirektiv-till-samsjuklighetsutredningen-dir.-202196.pdf
11. Översyn av vissa frågor gällande den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården, Dir. 2021:36. https://www.regeringen.se/49b730/contentassets/95d63dd37f0343aca4443d79ba2b6724/dir2021_36.pdf
12. Regeringen stärker den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården. https://www.regeringen.se/pressmeddelanden/2021/03/regeringen-starker-den-psykiatriska-tvangsvarden-och-den-rattspsykiatriska-varden/
13. Uppdrag rörande den barn- och ungdomspsykiatriska heldygnsvården inklusive den psykiatriska tvångsvården.https://www.regeringen.se/regeringsuppdrag/2019/04/uppdrag-rorande-den-barn–och-ungdomspsykiatriska-heldygnsvarden-inklusive-den-psykiatriska-tvangsvarden/
14. Uppdrag att förstärka och utveckla tillsynen och uppföljningen av den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården. https://www.regeringen.se/regeringsuppdrag/2021/06/uppdrag-att-forstarka-och-utveckla-tillsynen-och-uppfoljningen-av-den-psykiatriska-tvangsvarden-och-den-rattspsykiatriska-varden/
15. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) kritiseras för brister i myndighetens tillsyn över den psykiatriska tvångsvården, 2021-04-28, Dnr O 60-2019. https://www.jo.se/PageFiles/32642/O%2060-2019.pdf
16. Sveriges kommuner och landsting. Psykiatrisk tvångsvård | Uppdrag Psykisk Hälsa. https://www.uppdragpsykiskhalsa.se/psykiatrisk-tvangsvard/
17. Kjellin L, Høyer G, Engberg M, Kaltiala-Heino R, Sigurjónsdóttir M. Differences in perceived coercion at admission to psychiatric hospitals in the Nordic countries. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 2006;41:241-247.
18. Kallert TW, Katsakou C, Adamowski T, Dembinskas A, Fiorillo A, Kjellin L, Mastrogianni A, Nawka P, Onchev G, Raboch J, Schützwohl M, Solomon Z, Torres-Gonzales F, Bremner S, Priebe S. Coerced Hospital Admission and Symptom Change – A Prospective Observational Multi-Centre Study. PLoS ONE 6(11): e28191, 2011.
19. Luciano M, De Rosa C, Sampogna G, Del Vecchio V, Giallonardo V, Fabrazzo M, Catapano F, Onchev G, Raboch J, Mastrogianni A, Solomon Z, Dembinskas A, Nawka P, Kiejna A, Torres-Gonzales F, Kjellin L, Kallert T, Fiorillo A. How to improve clinical practice on forced medication in psychiatric practice: Suggestions from the EUNOMIA European multicentre study. European Psychiatry 2018, 54, 35-40.
20. Cowman S, Björkdahl A, Clarke E, Gethin G, Maguire J. A descriptive survey study of violence management and priorities among psychiatric staff in mental health services, across seventeen european countries. BMC Health Serv Res 2017, 17(1):59.
21. Valenti E, Banks C, Calcedo-Barba A, Bensimon CM, Hoffmann KM, Pelto-Piri V, Jurin T, Mendoza OM, Mundt AP, Rugkåsa J et al. Informal coercion in psychiatry: a focus group study of attitudes and experiences of mental health professionals in ten countries. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2015, 50(8):1297-1308.
22. Zetterberg, L., Markström, U., Sjöström, S. Translating Coercion Policy into Inter-Organisational Collaboration–the Implementation of Compulsory Community Care for People with Mental Illness. Journal of Social Policy, 2016, 45(4), 655-671.
23. Zetterberg L, Sjöström S, Markström U. The compliant court–procedural fairness and social control in compulsory community care. Int J Law Psychiatry 2014, 37(6):543-550.
24. Kjellin L, Pelto-Piri V: Community treatment orders in a Swedish county–applied as intended? BMC Res Notes 2014, 7:879.
25. Jansson S, Fridlund B. Perceptions Among Psychiatric Staff of Creating a Therapeutic Alliance With Patients on Community Treatment Orders. Issues Ment Health Nurs 2016, 37(10):701-707.
26. Andersson U, Fathollahi J, Gustin LW. Nurses’ experiences of informal coercion on adult psychiatric wards. Nursing Ethics. 2020, 27(3):741-753.
27. Pelto-Piri V, Kjellin L, Hylén U, Valenti E, Priebe S. Different forms of informal coercion in psychiatry: a qualitative study. BMC Res Notes 2019, 12(1):787.
28. Gerle E, Fischer A, Lundh L-G. “Voluntarily Admitted Against My Will”: Patient Perspectives on Effects of, and Alternatives to, Coercion in Psychiatric Care for Self-Injury. Journal of Patient Experience. December 2019:265-270.
29. Björkdahl A, Hansebo G, Palmstierna T. The influence of staff training on the violence prevention and management climate in psychiatric inpatient units. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2013, 20(5):396-404.
30. Pelto-Piri V, Warg LE, Kjellin L: Violence and aggression in psychiatric inpatient care in Sweden: a critical incident technique analysis of staff descriptions. BMC Health Serv Res 2020, 20(1):362.
31. Hedlund Lindberg M, Samuelsson M, Perseius KI, Björkdahl A. The experiences of patients in using sensory rooms in psychiatric inpatient care. Int J Ment Health Nurs. 2019 Aug;28(4):930-939.
32. Ejneborn Looi GM, Engström Å, Sävenstedt S. A self-destructive care: self-reports of people who experienced coercive measures and their suggestions for alternatives. Issues Ment Health Nurs 2015, 36(2):96-103.
33. Olsson H, Schön UK. Reducing violence in forensic care – how does it resemble the domains of a recovery-oriented care? J Ment Health 2016, 25(6):506-511.
34. Pelto-Piri V, Kjellin L. Social inclusion and violence prevention in psychiatric inpatient care. A qualitative interview study with service users, staff members and ward managers. BMC Health Serv Res 2021, 21(1):1255.
35. Pelto-Piri V, Wallsten T, Hylen U, Nikban I, Kjellin L. Feeling safe or unsafe in psychiatric inpatient care, a hospital-based qualitative interview study with inpatients in Sweden. Int J Ment Health Syst 2019, 13:23.
36. Skott M, Durbeej N, Smitmanis-Lyle M, Hellner C, Allenius E, Salomonsson S, Lundgren T, Jayaram-Lindström N, Rozental A. Patient-controlled admissions to inpatient care: A twelve-month naturalistic study of patients with schizophrenia spectrum diagnoses and the effects on admissions to and days in inpatient care. BMC Health Serv Res. 2021 Jun 24;21(1):598.
37. Strand M, von Hausswolff-Juhlin Y. Patient-controlled hospital admission in psychiatry: A systematic review. Nord J Psychiatry 2015, 69(8):574-586.
38. Edin Renberg F, Sandlund M. Microdecisions instead of coercion: patient participation and self-perceived discrimination in a psychiatric ward. Nord J Psychiatry 2019, 73(8):532-538.
39. Pelto-Piri V, Kjellin L, Lindvall C, Engström I. Justifications for coercive care in child and adolescent psychiatry, a content analysis of medical documentation in Sweden. BMC Health Serv Res 2016, 16:66.
40. Schön UK, Grim K, Wallin L, Rosenberg D, Svedberg P. Psychiatric service staff perceptions of implementing a shared decision-making tool: a process evaluation study. Int J Qual Stud Health Well-being 2018, 13(1):1421352.
41. Wasserman D, Apter G, Baeken C, Bailey S, Balazs J, Bec C, Bienkowski P, Bobes J, Ortiz MFB, Brunn H et al. Compulsory admissions of patients with mental disorders: State of the art on ethical and legislative aspects in 40 European countries. Eur Psychiatry 2020, 63(1):e82.
42. Degl’ Innocenti A, Alexiou E, Andiné P, Striskaite J, Nilsson T. A register-based comparison study of Swedish patients in forensic psychiatric care 2010 and 2018. Int J Law Psychiatry 2021, 77:101715.
43. Levin SK, Nilsen P, Bendtsen P, Bülow P. Adherence to planned risk management interventions in Swedish forensic care: What is said and done according to patient records. Int J Law Psychiatry 2019, 64:71-82.
44. Safewards Sverige. Project information. https://www.researchgate.net/project/Safewards-Sweden